ADHD och drogmissbruk – tankar om dopamin

Professor David Nutt menar att det finns en besatthet hos reglerande myndigheter om att dopamin är ett problem när det kommer till behandling av drogmissbruk, när det faktiskt är lösningen för många. Vi har pratat med honom om vad man bör tänka på när det gäller individer som har ADHD och samtidigt missbrukar droger, samt hur det kommer sig att han forskar just på ämnet substansmissbruk.

David Nutt menar att det finns tre myter om dopaminstimulanter och beroende:

• Dopaminfrisättning är orsaken till beroende.
• Alla beroendeframkallande droger och andra beroendeframkallande beteenden frisätter dopamin.
• Stimulantia är alltid beroendeframkallande.

Han menar att detta är just myter då studier faktiskt visar att dopamin skyddar mot beroende. Med detta i åtanke ville vi veta mer om hur David Nutt ser på ADHD och drogmissbruk.

Vad bör man bör beakta när det kommer till individer som både har ADHD och drogmissbruk?
– För det första måste du göra en noggrann analys av båda och ta reda på vad som är primärt och vad som är sekundärt. I många fall är ADHD det primära, men det kan vara svårt att hitta eftersom du måste titta bakåt på barndomen med mera. Det andra är att titta på varför människor tar droger. De flesta blir inte beroende för att de tycker om drogen, utan för att drogen tar bort en del av deras problem. Du behöver alltså undersöka om det är självmedicinering eller om personen verkligen är beroende av drogen vilket visar sig genom begär, eller om det är impulsivitet som gör att man tar drogen. Det tredje är att undersöka om det finns något annat underliggande som bipolär sjukdom, depression eller liknande.

Inom vilket specialområde bör ADHD-patienter med missbruk placeras enligt dig?
– Jag anser att ADHD, och även missbruk av substanser, hör hemma inom psykiatrin. Ett stort problem är att människor skickas från en expert till en annan. Missbruksexperten säger att du har ADHD och att det är hos ADHD-experten du hör hemma, medan ADHD-experten säger att du kan komma tillbaka när du har slutat att ta droger och då kan jag behandla din ADHD. För ADHD-patienter är det särskilt svårt att hantera dessa två separata vägar. Min rekommendation är att ha sammankopplade kliniker som ligger på samma plats, och i bästa fall en och samma läkare.

Vilka utmaningar ser du när det gäller individer med ADHD och substansmissbruk?
– En av de stora utmaningarna är tillgänglighet. De kanske sitter i fängelse eller har andra typer av påföljder. Många kanske inte ens har fått en ADHD-diagnos. Därför är det viktigt att försöka ta reda på om det finns en underliggande ADHD-diagnos som kan vara anledningen till beteendet. Ännu mer utmanande blir det när vi kommer till kvinnor med ADHD då de tenderar att vara betydligt mindre hyperaktiva. Många kvinnor med ADHD börjar använda alkohol för att hantera ångesten över sina misslyckanden. Det är viktigt att människor som arbetar inom missbruksvården (särskilt före detta missbrukare) förstår att ADHD är vanligt förekommande, och inte tror att deras väg mot tillfrisknande är det enda rätta för att bli av med missbruket.
– Det är också vanligt att personer med ADHD har fler traumatiska upplevelser än andra eftersom de inte kan kontrollera sig själva i vissa situationer och därför råkar ut för olyckor och psykologiska trauman. Detta kan till slut leda till att du använder drogen mer för dina trauman än för din ADHD.

Vad bör man tänka på när det gäller farmakologisk behandling av en tidigare missbrukare? Är dopaminsystemet mindre känsligt?
– Allt beror på substansen. Börja lågt och öka långsamt. På så sätt minimerar du risken att ge för mycket av misstag. Det du naturligtvis vill göra är att ge människor så lite läkemedel som möjligt för att få en god effekt.

Vilka är de långsiktiga effekterna på dopaminsystemet vid drogmissbruk?
– Om du missbrukar stimulantia kan du dämpa ditt dopaminsystem. Det är en av anledningarna till att vi vill ingripa så snabbt som möjligt när det kommer till människor som börjar använda droger som crack och metamfetamin till exempel. Detta eftersom de kraftfulla drogerna troligen kommer att skada dopaminsystemet och gör att du sedan hamnar i en mycket ond cirkel. Men stimulantia kan också vara till hjälp, så att de med ADHD kan fungera bättre i vardagen.

Hur kommer det sig att du började forska om just substansmissbruk?
– Jag började för att min avhandling 1082 handlade om bensodiazepiner och hjärnan. I min avhandling definierade jag mekanismen för bensodiazepinberoende och utsättning, vilket faktiskt hjälpt företag att utveckla läkemedel som inte orsakar det. Eftersom jag visste mycket om detta, och eftersom det påminner om alkoholberoende och utsättning hamnade jag i spetsen för alkoholforskningen och arbetade på National Institute of Health i Amerika under några år. När jag kom tillbaka till England ansågs jag vara en slags nationalexpert när det kommer till droger, särskilt när det gäller alkohol och bensodiazepiner. Jag blev involverad i regeringens rådgivande grupp för ecstasy och alla andra droger. Som ett resultat av det (jag var intresserad av skadorna av droger), började jag forska om hjärnans mekanismer när det gäller droger, med sikte på att ta reda på olika sätt att hjälpa människor att inte använda droger. 
– Hur hamnade jag då inom området ADHD? Jo, jag startade den andra ADHD-kliniken för vuxna i Storbritannien eftersom jag såg att de flesta vuxna med ADHD inte fick någon behandling alls, och jag insåg att behandlingar som ökar dopaminet kan vara effektiva för just personer med ADHD.

Vad är det som gör att du tycker det är så intressant?
– Jag har alltid haft en stark samhällsmedvetenhet. Jag vill att människor ska vara rationella och göra rätt. Tyvärr finns det fortfarande en hel del stigma och förnekelse när det kommer till denna typ av behandling till personer med ADHD. Särskilt i Storbritannien där vissa inte vill tro att det är en diagnos, vilket är grymt och orättvist mot patienterna.   

Professor David Nutt, DM, FRCP, FRCPsych, FBPs, FMedSci, Faculty of medicine, Department of Brain Sciences, Imperial College London.